| 米惣よしむら FAXオーダーシート |
| ※ | 御注文日 | 平成 年 月 日 |
| ※ | お名前 | |
| ※ | ご住所 | 〒 |
| nnnn | ||
| ※ | 年齢 | 1 |
| ※ | 電話番号 | 1 |
| ※ | FAX番号 | 1 |
| ※ | 1 | |
| ※ | 決済方法 | □ ①銀行振込（ジャパンネット銀行） □ ②銀行振込（南都銀行） □ ③銀行振込（ゆうちょ銀行） □ ④銀行振込（楽天銀行） □ ⑤代金引換（クロネコヤマトコレクト便） |
| ※ | 配達希望日 | 1平成 年 月 日 |
| ※ | 希望時間帯 | □希望なし □午前中 □12時～4時 □14時～16時 □16時～18時 □18時～20時 □20時～21時 |
| ご希望商品 | 数量 | 金額 | |
| １ | １ | １ | 円 |
| ２ | １ | １ | 円 |
| ３ | １ | １ | 円 |
| ４ | １ | １ | 円 |
| ５ | １ | １ | 円 |
| ６ | １ | １ | 円 |
| ７ | １ | １ | 円 |
| ８ | １ | １ | 円 |
| ９ | １ | １ | 円 |
| １０ | １ | １ | 円 |
| 送料 | 1 | 1 | |
| クール便代金 | 1 | 1 | |
| 1 | 1 | 1 | |
| 1 | 合計 | 1 | 1円 |
| その他お客様ご要望事項 1 |
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米惣よしむら ＦＡＸ注文 ； ０７４５－５５－１１０２
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